Tin Tức

Bệnh loét dạ dày

Loét tiêu hóa là sự ăn mòn đoạn niêm mạc đường tiêu hóa, điển hình là ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc vài cm đầu tiên của tá tràng (loét tá tràng), xâm nhập qua lớp cơ niêm. Hầu như tất cả các vết loét đều do Helicobacter pylori hoặc dùng thuốc NSAID. Triệu chứng điển hình là đau vùng thượng vị, thường thuyên giảm sau ăn. Chẩn đoán bằng nội soi và test Helicobacter pylori. Điều trị bao gồm thuốc ức chế acid, diệt H. pylori (nếu có) và tránh dùng NSAIDs.

Loét có thể có kích thước từ vài milimet đến vài cm. Vết loét được phân biệt với vết trợt bởi độ sâu của tổn thương; vết trợt có ở bề mặt nhiều hơn và không liên quan đến lớp cơ niêm. Loét có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng phổ biến nhất ở người lớn trung niên.

Nguyên nhân

H. pylori và NSAID làm cản trở việc bảo vệ và sửa chữa niêm mạc bình thường, khiến niêm mạc dễ bị tác động bởi acid hơn. nhiễm H. pylori có mặt trong 50 đến 70% bệnh nhân bị loét tá tràng và trong 30 đến 50% bệnh nhân bị loét dạ dày. Nếu H. pylori bị tiệt trừ, chỉ có 10% bệnh nhân loét dạ dày tái phát, so với 70% ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế acid. Thuốc nhóm NSAID hiện là nguyên nhân chiếm > 50% trường hợp loét tiêu hóa.

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của loét và các biến chứng của chúng. Ngoài ra, hút thuốc làm giảm khả năng lành vết loét và tăng tỷ lệ tái phát. Nguy cơ loét có tương quan với số lượng thuốc lá hút mỗi ngày. Mặc dù rượu là một chất kích thích mạnh sự bài tiết axit, nhưng không có dữ liệu chính xác nào chứng minh có mối liên quan giữa lượng rượu và sự tiến triển hoặc trì hoãn việc lành vết loét. Rất ít bệnh nhân tăng tiết gastrin do u gastrin (Hội chứng Zollinger-Ellison).

Tiền sử gia đình có trong 50 đến 60% trẻ bị loét tá tràng.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí loét và tuổi bệnh nhân; nhiều bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi, có ít hoặc không có triệu chứng. Đau là triệu chứng phổ biến nhất, thường ở thượng vị và giảm sau ăn hoặc dùng thuốc kháng axit. Đau với đặc điểm nóng rát, cồn cào hoặc đôi khi cảm giác đói. Thường là mạn tính và hay tái phát. Chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân biểu hiện triệu chứng.

Các triệu chứng loét dạ dày thường không có đặc điểm cố định (ví dụ như ăn uống đôi khi làm đau trầm trọng hơn là làm giảm đau). Điều này đặc biệt đúng đối với loét hang môn vị, thường có liên quan đến các triệu chứng tắc nghẽn (ví dụ như chướng, buồn nôn, nôn) do phù nề và sẹo gây ra.

Loét tá tràng có xu hướng gây ra đau dai dẳng. Bệnh nhân không đau khi tỉnh dậy nhưng xuất hiện đau vào giữa buổi sáng và giảm bớt nhờ thức ăn nhưng tái lại sau ăn từ 2 đến 3 giờ. Đau thường khiến bệnh nhân thức giấc vào ban đêm và điều này rất gợi ý hướng đến loét tá tràng. Ở trẻ sơ sinh, thủng và xuất huyết có thể là biểu hiện đầu tiên của loét tá tràng. Xuất huyết cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nôn hoặc đau bụng nhiều lần có thể là những dấu hiệu gợi ý.

Chẩn đoán

  • Nội soi
  • Có thể dựa vào nồng độ gastrin huyết thanh

    Chẩn đoán loét đường tiêu hóa được nghĩ đến dựa vào tiền sử của bệnh nhân và được xác nhận bằng nội soi. Điều trị theo kinh nghiệm thường tiến hành mà không có chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, nội soi cho phép sinh thiết hoặc thu mẫu tế bào học của các tổn thương dạ dày và thực quản nhằm phân biệt giữa bệnh loét đơn thuần và ung thư dạ dày thể loét. Ung thư dạ dày có thể biểu hiện với các triệu chứng tương tự và phải được chú ý loại trừ, đặc biệt ở những bệnh nhân > 45 tuổi, sút cân, có các triệu chứng nặng hoặc dai dẳng. Tỉ lệ loét tá tràng ác tính rất thấp, do đó sinh thiết tổn thương tá tràng thường không cần thiết. Nội soi cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định nhiễm H. pylori, điều này cần làm khi phát hiện thấy vết loét (xem chẩn đoán nhiễm H. pylori).

    Ung thư tiết gastrin và gastrinoma nên được xem xét khi có nhiều ổ loét, khi loét phát triển ở những vị trí không điển hình (ví dụ như đoạn sau hành tá tràng) hoặc hoặc không đáp ứng với điều trị hay khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tiêu chảy nổi bật hoặc sút cân. Nồng độ gastrin trong huyết thanh nên được đánh giá ở những bệnh nhân này.

    Biến chứng

    Xuất huyết

    Xuất huyết từ nhẹ đến nặng là biến chứng phổ biến nhất của bệnh loét dạ dày. Các triệu chứng bao gồm nôn máu (nôn máu tươi hoặc bã “cà phê”); đại tiện phân đen (hematochezia) hoặc phân đen quánh (melena); và mệt mỏi, hạ huyết áp tư thế, ngất, khát và vã mồ hôi do mất máu.

    Thủng (thủng bít)

    Một vết loét dạ dày có thể xâm nhập vào thành dạ dày. Nếu được khu trú lại để ngăn sự rò rỉ vào khoang phúc mạc, tránh sự xâm nhập tự do thì gọi là thủng bít. Tuy nhiên, loét có thể xâm nhập vào tá tràng và vào khoang nhỏ liền kề (mạc nối nhỏ) hoặc cơ quan khác (ví dụ như tụy, gan). Đau có thể rất dữ dội, dai dẳng, ở các vị trí khác ngoài bụng (thường là lưng khi thủng ổ loét sau tá tràng vào tụy) và thay đổi theo tư thế. CT hoặc MRI thường cần để xác định chẩn đoán. Khi điều trị mà không lành thì cần được phẫu thuật.

    Thủng tự do

    Loét thủng vào khoang phúc mạc không được khu trú thường xảy ra ở thành trước của tá tràng hoặc ít gặp hơn là ở dạ dày. Bệnh nhân biểu hiện đau bụng cấp tính. Đau thượng vị đột ngột, dữ dội, liên tục và lan rộng khắp vùng bụng, thường trội hơn ở góc phần tư dưới phải và đôi khi lan đến một hoặc cả hai vai. Bệnh nhân thường nằm im vì thậm chí hít thở sâu cũng làm đau tăng. Sờ bụng thường gây đau, nổi bật là phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng (cứng như gỗ) và nhu động ruột giảm hoặc mất. Sốc có thể xảy ra, tiền triệu là mạch nhanh và huyết áp tụt, tiểu ít. Các triệu chứng có thể ít nổi bật hơn ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân đang hấp hối và những người đang dùng corticosteroid hoặc chất ức chế miễn dịch.

    Xác định chẩn đoán khi Xquang hoặc CT bụng có hình ảnh khí dưới cơ hoành (liềm hơi) hoặc khí trong phúc mạc. Xquang ngực và bụng thẳng thường được chỉ định hơn. Trường quan sát nhạy nhất là Xquang ngực nghiêng. Bệnh nhân nặng có thể không thể ngồi thẳng nên chụp X quang bụng tư thế nằm nghiêng. Không thấy khí tự do cũng không loại trừ chẩn đoán.

    Cần phẫu thuật ngay. Trì hoãn càng lâu thì tiên lượng càng kém. Kháng sinh đường tĩnh mạch có tác dụng chống lại vi khuẩn đường ruột (ví dụ như cefotetan, hoặc amikacin và clindamycin). Thông thường, bệnh nhân được đặt sonde dạ dày để hút dịch liên tục. Trong số ít trường hợp phẫu thuật không thể thực hiện được thì tiên lượng kém.

    Tắc nghẽn dạ dày

    Sự tắc nghẽn có thể do sẹo, co thắt, hoặc viêm do loét. Các triệu chứng bao gồm nôn nhiều và tái phát nhiều lần, xảy ra thường xuyên hơn vào cuối ngày và thường là 6 giờ sau bữa ăn cuối cùng. Chán ăn kèm theo đầy bụng hoặc chướng bụng kéo dài sau khi ăn cũng hướng tới bệnh Nôn kéo dài có thể gây giảm cân, mất nước, và kiềm hóa.

    Nếu bệnh nhân có tiền sử gợi ý tắc nghẽn, khám thực thể, hút dạ dày hoặc chụp Xquang có thể phát hiện dạ dày còn tồn dịch. Nghe tiếng óc ách bụng > 6 giờ sau bữa ăn hoặc hút dạ dày thấy dịch hoặc thức ăn > 200 mL sau một đêm gợi ý tồn dư dịch dạ dày. Nếu hút dạ dày nghi ngờ có tồn dư dịch, dạ dày nên được làm trống và tiến hành nội soi hoặc chụp X quang để xác định vị trí, nguyên nhân và mức độ tắc nghẽn.

    Chứng phù nề hoặc co thắt gây ra bởi loét hang môn vị hoạt động được điều trị bằng giảm áp lực dạ dày nhờ hút dịch dạ dày qua sonde và thuốc ức chế acid (ví dụ chẹn H2 đường tĩnh mạch hoặc thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch). Mất nước điện giải do nôn mửa kéo dài hoặc hút dạ dày qua sonde liên tục cần được đánh giá và xử lý kịp thời. Thuốc hỗ trợ nhu động không được chỉ định. Nói chung, tắc nghẽn sẽ giải quyết trong vòng 2 đến 5 ngày điều trị. Sự tắc nghẽn kéo dài có thể là kết quả của sẹo lồi hoặc có thể là phản ứng sau nong bóng môn vị qua nội soi. Phẫu thuật là cần thiết để làm giảm sự tắc nghẽn trong những trường hợp nhất định.

    Tái phát

    Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát của loét bao gồm việc không tiệt trừ được H. pylori, tiếp tục sử dụng NSAID, và hút thuốc. Ít gặp hơn có thể là u gastrin. Tỷ lệ tái phát 3 năm đối với loét dạ dày và tá tràng là < 10% khi H. pylori được loại trừ thành công nhưng > 50% khi không có. Vì vậy, một bệnh nhân bị tái phát nên xét nghiệm tìm H. pylori và điều trị lại nếu xét nghiệm dương tính.

    Mặc dù điều trị dài hạn với chẹn H2, chất ức chế bơm proton, hoặc misoprostol làm giảm nguy cơ tái phát, việc sử dụng thường quy cho mục đích này không được khuyến cáo. Tuy nhiên, những bệnh nhân dùng NSAIDs sau khi bị loét đường tiêu hóa là những người cần được điều trị dài hạn, cũng như những người bị loét rìa (loét hỗng tràng) hoặc thủng hoặc chảy máu.

    Ung thư dạ dày

    Bệnh nhân có loét liên quan đến H. pylori có nguy cơ gia tăng từ 3-6 lần ung thư dạ dày Không có sự gia tăng nguy cơ ung thư với loét do các căn nguyên khác.

    Điều trị

    • Diệt H. pylori
    • Thuốc ức chế acid

    Điều trị loét dạ dày và tá tràng cầnDiệt H. pylori nếu phát hiện (xem thêm phần tổng quan của Cochrane: Antibiotics for people with peptic ulcers caused by Helicobacter pylori infection) và giảm axit dạ dày. Đối với loét tá tràng, điều đặc biệt quan trọng là ngăn chặn sự bài tiết axit về đêm.

    Các phương pháp giảm axit bao gồm một số loại thuốc, tất cả đều có hiệu quả nhưng khác nhau về chi phí, thời gian điều trị, và sự thuận tiện của liều lượng. Ngoài ra, có thể sử dụng các thuốc bảo vệ niêm mạc (ví dụ sucralfat) và các thủ thuật, phẫu thuật giảm acid. Liệu pháp dùng thuốc được thảo luận ở phần khác (xem Thuốc điều trị axit dịch vị).

    Bổ trợ

    Nên ngừng hút thuốc và ngừng sử dụng rượu hoặc hạn chế (dùng một lượng nhỏ rượu pha loãng). Không có bằng chứng nào cho thấy việc thay đổi chế độ ăn uống làm giảm thời gian lành vết loét hoặc ngăn ngừa sự tái phát. Vì vậy, nhiều bác sĩ khuyên bạn chỉ nên loại bỏ các thực phẩm gây khó chịu.

    Phẫu thuật

    Với liệu pháp dùng thuốc hiện tại, số bệnh nhân cần phẫu thuật đã giảm đáng kể. Chỉ định bao gồm thủng, tắc nghẽn, chảy máu không kiểm soát hoặc chảy máu tái phát, và hiếm gặp là các triệu chứng không đáp ứng với liệu pháp dùng thuốc.

    Phẫu thuật bao gồm một thủ thuật để giảm tiết acid và thường kết hợp với một thủ thuật đảm bảo lưu thông dạ dày. Các phẫu thuật được khuyến cáo cho loét tá tràng tính chọn lọc cao, hoặc tế bào vách hoặc cắt dây X (chỉ giới hạn ở thần kinh thân vị dạ dày và không cần cho hang vị, do đó không cần thiết phải làm thủ thuật đặt sonde dạ dày). Thủ thuật này có tỷ lệ tử vong rất thấp và tránh được bệnh lý liên quan đến phẫu thuật cắt dây X kinh điển. Các thủ thuật ngoại khoa làm giảm axit khác bao gồm phẫu thuật cắt bỏ hang vị, phẫu thuật cắt bán phần dạ dày, phẫu thuật cắt một phần dạ dày và cắt gần toàn bộ dạ dày (tức là cắt bỏ 30 đến 90% dạ dày đoạn xa). Các thủ thuật này thường là kết hợp với phương pháp cắt dây X. Những bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày hoặc bị hẹp tắc cần dẫn lưu dạ dày bằng phẫu thuật nối thông dạ dày tá tràng (Billroth I) hoặc dạ dày hỗng tràng (Billroth II).

    Tỉ lệ và các triệu chứng sau phẫu thuật thay đổi tùy theo loại phẫu thuật. Sau phẫu thuật, có đến 30% bệnh nhân có các triệu chứng bao gồm sút cân, suy nhược, thiếu máu, hội chứng dumping, hạ đường huyết phản ứng, nôn ra mật, các vấn đề cơ học và tái phát loét.

    Sút cân phổ biến sau khi cắt bỏ một phần dạ dày; bệnh nhân có thể ăn ít vì cảm giác no sớm (vì túi dạ dày còn nhỏ) hoặc để ngăn hội chứng dumping và các hội chứng sau ăn khác. Với dạ dày nhỏ, chướng bụng hoặc khó chịu có thể xảy ra thậm chí sau bữa ăn vừa; nên khuyến khích bệnh nhân ăn các bữa ăn nhỏ hơn và thường xuyên hơn.

    Tiêu hóa kém và đi ngoài phân mỡ gây ra bởi nối tắt mật tụy, đặc biệt là với Billroth II, góp phần làm giảm cân.

    Thiếu máu là phổ biến (thường là do thiếu sắt, nhưng đôi khi do thiếu vitamin B12 gây ra bởi mất yếu tố nội hoặc tăng trưởng quá mức của vi khuẩn) ở đầu chi, và nhuyễn xương có thể xảy ra. Tiêm bắp nổ sung vitamin B12 được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ, nhưng cũng có thể được cung cấp cho bệnh nhân cắt dạ dày không toàn bộ nếu nghi ngờ thiếu.

    Hội chứng Dumping có thể xảy ra sau các phẫu thuật dạ dày, đặc biệt là cắt dạ dày. Mệt, chóng mặt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, và đánh trống ngực xảy ra ngay sau khi ăn, đặc biệt là các thức ăn ưu trương. Hiện tượng này được gọi là dumping sớm, nguyên nhân vẫn còn chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan đến phản xạ thần kinh tự động, giảm thể tích nội mạch, và phóng thích các peptide từ ruột non. Thay đổi chế độ ăn uống với các bữa ăn nhỏ hơn, thường xuyên hơn và giảm lượng carbohydrate thường giúp cải thiện.

    Hạ đường huyết phản ứng hoặc là dumping muộn (một dạng khác của hội chứng này) là kết quả của việc hết nhanh carbohydrate trong túi dạ dày. Đạt đỉnh glucose máu sớm kích thích sự phóng thích quá mức insulin, dẫn đến tình trạng hạ đường huyết triệu chứng một vài giờ sau bữa ăn. Khuyến khích sử dụng chế độ ăn giàu chất đạm, ít carbohydrate và lượng caloric thích hợp.

    Vấn đề cơ học (bao gồm liệt dạ dày và hình thành khối bít tắc dạ dày) có thể xảy ra thứ phát do giảm nhu động dạ dày giai đoạn III, những thay đổi này xảy ra sau phẫu thuật cắt hang vị và cắt dây X. Tiêu chảy đặc biệt phổ biến sau khi cắt dây X, thậm chí cả khi không cắt (tạo hình môn vị).

    Loét tái phát: theo các nghiên cứu trước đây, loét tái phát xuất hiện ở 5 đến 12% bệnh nhân sau khi cắt bỏ dây X và trong 2 đến 5% bệnh nhân cắt đoạn dạ dày. Loét tái phát được chẩn đoán bằng nội soi và thường đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton hoặc chẹn H2. Đối với loét tiếp tục tái phát, cắt hoàn toàn dây X cần được kiểm tra lại bằng phân tích dịch vị, H. pylori nên được loại bỏ nếu có, và u gastrin nên được loại trừ bởi xét nghiệm gastrin huyết thanh.